De anamnese bij lage rugpijn


De klacht 'lage rugpijn' vormt een uitdaging ivoor de huisarts. De anamnese van lage rugpijn zal breed zijn en de verschillende dimensies van de klacht exploreren. De huisarts moet aandacht hebben voor alarmsymptomen, de zogenaamde red flags. Deze wijzen op een mogelijk onderliggende ernstige aandoening situaties die de huisarts als niet pluis zal ervaren.

Meer dan somatische dimensie
Eerst en vooral heeft de huisarts aandacht voor het somatische of biologische spoor. Dat m a g nooit uit het beeld verdwijnen. Het is vanzelfsprekend belangrijk om te weten wat de fysiologische grondslag van de klacht 'lage rugpijn' is.
Het onderzoek bij lage rugpijn vergt van de arts een ruime kennis en vaardigheid. Hij moet rekening houden met aandoeningen van de wervelkolom en de omliggende mechanische structuren, maar tevens van het maag-darmstelsel, de buikwand, de tractus urogenitalis. Niet zelden is er bij lage rugpijn sprake van gerefereerde pijn: de pijn wordt op afstand van de aangedane structuur gevoeld.
De anamnese is vaak de belangrijkste stap en biedt niet zelden de sleutel tot de diagnose.

Psychische dimensie
Bij lage rugpijn moet men ook steeds oog hebben voor het psychische spoor. Meer dan bij andere gewrichtsklachten wijst het ontwikkelen van lage rugpijn erop dat de patiënt zijn problemen niet (meer) aankan. Het somatische model alleen kan onvoldoende een antwoord bieden. Ook hier werkt een gerichte anamnese vaak verhelderend, en zal deze de arts helpen om de patiënt op de goede weg te zetten.
Het kan zeer moeilijk zijn bij chronische rugklachten te achterhalen wat juist de oorsprong van het probleem is. Zijn de somatische klachten de oorzaak van psychisch onbehagen? Dat lijkt vaak een logische gedachtegang: iedereen functioneert minder goed als hij al maanden met (rug)pijn kampt. Maar evenzeer kan een onderliggende depressie zich manifesteren door klachten over lage rugpijn. De draagkracht van de patiënt heeft het dan begeven.
Patiënten die evenwichtig functioneren met matige rugpijn, kunnen volledig ontsporen wanneer ze een ernstige depressie beginnen te ontwikkelen.

Sociale dimensie
Het derde spoor dat de huisarts zal moeten verkennen is het sociale spoor. Het houdt rekening met de omgevingsfactoren van de patiënt: gezin, werk, hobby en sportbeoefening. De balans tussen belastbaarheid en belasting moet worden afgewogen.
Kan de patiënt aan het werk blijven? Hoe lang zal hij eventueel werkonbekwaam zijn? Heeft werkonbekwaamheid een negatieve invloed op de psychische verwerking? Dreigt er ontslag wanneer de patiënt lang werkonbekwaam zal zijn?
Is er bij deze patiënt soms sprake van secundaire winst? Krijgt hij bijvoorbeeld thuis meer aandacht dankzij de lage rugpijn? Biedt de aandoening hem de mogelijkheid zich te onttrekken aan sommige verantwoordelijkheden? Is het een aanvaardbare reden om nu minder te presteren op school, op het werk of tijdens sportactiviteiten?

Driesporenbeleid
Het is uitermate belangrijk om de problematiek tegelijk op de drie sporen te plaatsen. Bij dit driesporenbeleid moeten we de beïnvloeding van al deze factoren op elkaar afstemmen.
De arts die op maar één spoor blijft rijden zal vaak geen voldoende antwoord kunnen bieden op de hulpvraag van zijn patiënt of misschien veel erger: een somatisch fixatie bij de patiënt teweegbrengen. Het driesporenbeleid is een boeiende uitdaging voor de arts. Het verloopt interactief en moet steeds worden bijgestuurd. De inbreng van de arts beoogt het verloren evenwicht gaandeweg te herstellen.

Differentiële diagnose
Wanneer een patiënt u consulteert met de klacht 'lage rugpijn', komt het er eerst op aan een ernstige aandoening uit te sluiten.

Er zijn zes red flags die de arts niet mag missen.

Het is belangrijk deze altijd in gedachten te houden tijdens het consult, om een situatie die niet pluis is vlot te herkennen. De zes red flags (en de corresponderende aandoeningen) zijn:

• zijn er S4-symptomen (mictiestoornissen, rijbroekanesthesie,...), denk dan aan een cauda- equinasyndroom;

• rugpijn bij een mannelijke patiënt ouder dan 50 jaar die nooit eerder rugpijn had - of rugpijn bij een patiënt met een maligne aandoening in de voorgeschiedenis (metastase);

• rugpijn bij een patiënt die langdurig corticoïden heeft gebruikt of met aanwijzingen voor osteopo- rose (compressiefractuur);

• rugpijn die onafhankelijk is van beweging, 's nachts ont waken door pijn - nachtelijke pijn (spondylitis ankylopoetica); Metastase

• plotselinge pijn tijdens activiteit bij een jonge sporter (spondilolyse/spondylolytische spondylolisthesis);

• toenemende kromming van de rug bij jonge meisjes (scoliose).


Tabel: Yellow flags bij lage rugpijn

Risicofactoren om chronische lage rugpijn en langdurige werkonbekwaamheid te ontwikkelen worden aangeduid als yellow flags.
Yellow flags zijn psychosociale obstakels die het herstel in de weg staan:
• de overtuiging dat pijn en activiteit schadelijk zijn
• ziektegedrag, zoals langdurig rusten
• zich uit het sociale leven terugtrekken, gebrek aan ondersteuning
• emotionele problemen zoals een gedrukte en negatieve stemming, depressie, angsten stressgevoelens
• problemen met het verkrijgen van uitkeringen of de herkenning van claims
• langdurige werkonbekwaamheid (meer dan 6 weken)
• overdreven beschermend gedrag van de omgeving
• onrealistische verwachtingen ten aanzien van de therapie, zoals het onderschatten van het belang van een eigen actieve inbreng


Verstandig omspringen met beeldvorming

Wie te veel vertrouwt op medische beeldvorming (Rx, echo, CT-scan, botscan, MRI), zal bijna steeds wel één of meer afwijkingen vinden. Die vind je ook ook bij klachtenvrije, zogenaamd gezonde personen.
Zo toont een MRI bij 25% van een populatie van gezonde proefpersonen een discusprotrusie aan. Wie te veel en te ver zoekt, en de beeldvorming niet in verband brengt met de kliniek, loopt het gevaar tot een verkeerde interpretatie te komen. Aan de andere kant kun je stellen dat wie te weinig zoekt, mogelijk een belangrijke diagnose mist, wat ook heel erg is.


Prognostische factoren

Daarnaast zijn ook de zogenaamde yellow flags handig in de eerstelijnsaanpak (zie tabel). Deze vlaggen beginnen te wapperen bij een verstoring van het biopsychosociaal evenwicht van de
patiënt.
Vragen die de arts zich moet stellen zijn:
• Hoe gaat de patiënt om met rugpijn?
• Wat is de repercussie op het werk, in de relatie, in het gezin?
• Is er sprake van renteneurose? Is er ziektewinst? • Vertoont de patiënt een passieve houding? Hoe staat hij tegenover actieve behandeling?
• Heeft de patiënt de neiging om (te) veel en (te) zware medicatie te gebruiken?
• Welke opvattingen leven er bij de patiënt in verband met de rugpijn?

De eigenlijke anamnese

De intake is uitermate belangrijk. De arts moet zijn verbeeldingskracht ten volle benutten.

De centrale vraag is: "Waarom komt de patiënt nu bij mij?"

Enkele antwoorden uit de praktijk:
-Ik kom omdat ik met deze pijn niet meer kan gaan werken.
Ik kom omdat ik bang ben dat mijn rugpijn zal verergeren als ik ga werken.
Ik kom om een briefje voor kinesitherapie.
Ik kom om een voorschrift voor de 'scanner' te krijgen, want daar kunnen ze alles op zien.
-Ik kom nu omdat we binnen 10 dagen een vakantie geboekt hebben.
Ik kom nu omdat de pijn slechter wordt. Mijn buurman is zo pas geopereerd moeten worden. Ik kom nu omdat ik vind dat het al lang genoeg
heeft geduurd.
Ik kom nu bij u, omdat iemand me vertelde dat u een injectie in de rug kunt geven.
Ik kom nu bij u, omdat u mijn huisarts bent. Het antwoord ligt weliswaar niet zelden voor de hand maar kan ook verrassend zijn. Een in uw ogen 'banale' rugpijn is mogelijk een bron van grote angst voor de patiënt. De arts die op het juiste spoor zit, zal deze angst herkennen en er dan goed op kunnen inspelen.
Het kan bij een angstige patiënt bijvoorbeeld juist nadelige gevolgen hebben als de arts, weliswaar met de beste bedoelingen, beeldvorming aanvraagt en het belang daarvan niet relativeert.
Wat als deze patiënt het verslag van de specialist opent en erin leest: "Er zijn uitgesproken degeneratieve veranderingen in de vorm van facetartrose"?

De vraag van de patiënt wordt verhelderd en wordt tevens getoetst: 'Begrijp ik het goed dat je langs komt omdat je rugpijn nu al één week aansleept. Dat je denkt dat er foto's moeten worden gemaakt om te kijken of er niets ernstigs aan de hand is, zoals bij uw schoonbroer die een tumor van de wervel had?'
De huisarts verkent tijdens de anamnese de invloed van belangrijke factoren, terwijl hij ook de aard van de klachten verheldert.

De behandeling van lage rugpijn berust op een driesporenbeleid.

De huisarts bewandelt zowel het biologische als het psychologische en sociale spoor.

• Leeftijd
Bij de lumbale wervelkolom zijn vele aandoeningen leeftijdsgebonden. Primair discogene aandoeningen komen bijvoorbeeld vooral voor in de leeftijdsgroep tussen de 35 en 55 jaar. Oudere patiënten komen weer minder freguent met rugpijnklachten. Waarneembare degeneratieve
veranderingen bij medische beeldvorming, constateert men in stijgende lijn vanaf de leeftijd van 25 jaar, maar niets zegt dat ze in verband staan met pijn.

• Beroep hobby sport
Patiënten met een staand of een zittend beroep krijgen vaak klachten als gevolg van houdingsinsufficiëntie. Bij mensen die veel moeten bukken of tillen, is het risico van een discusaandoening reëel. Jonge turners en werpers kunnen een spondylolisthesis ontwikkelen.

• Waaruit bestaan de klachten?
Klaagt de patiënt over pijn, gevoelloosheid, krachtsvermindering of paresthesieën? De drie laatste klachten wijzen op zenuw(wortel)compressie.
Is het een doffe of stekende pijn?
Geef positieve boodschappen om de zelfredzaamheid te bevorderen. Zeg nooit tegen iemand dingen als: "Je hebt de rug
van iemand van 70 jaar/'

• Hoe is de lage rugpijn ontstaan?
Zowel voor de diagnose als voor het instellen van de behandeling is het belangrijk te weten of de klachten acuut of geleidelijk zijn ontstaan, of ze een traumatische oorsprong hebben of zich spontaan voordoen.

• Heeft de patiënt ooit eerder rugklachten gehad?
Hoe vaker de lage rugpijn recidiveert, hoe ongunstiger de prognose is.

• Hoelang heeft de patiënt al klachten?
In het algemeen geldt dat hoe korter de klachten al aanwezig zijn, hoe groter de kans is op therapeutisch succes.

• Wat is de evolutie?
Verergeren of verbeteren de klachten? Verplaatsing van de klachten van de rug naar het been betekent meestal progressie van de klachten.

• Wanneer doen de klachten zich voor?
Waardoor nemen de klachten toe? En wat doet ze afnemen? Zijn de klachten afhankelijk van beweging? Zijn de klachten houdingsafhankelijk (mechanische oorzaak)?
Doen de klachten zich voornamelijk voor tijdens het bukken of tillen, dan betreft het in de meeste gevallen een discogeen probleem.
Klachten die de kop opsteken bij lang staan, zitten en slenteren en die minder uitgesproken
zijn tijdens activiteit wijzen meestal op instabiliteit.
(Uitsluitend) nachtelijke pijn is een niet-pluissymptoom.

• Waar zijn de klachten gelokaliseerd?
De meeste aandoeningen van de rug zijn aan één kant gelokaliseerd. Het uitstralingspatroon in het been kan het betrokken segment lokaliseren.

• Veranderen de klachten tijdens het hoesten, niezen of persen?
Drukverhoging in de liquor cerebrospinalis kan druk op de dura mater teweegbrengen. Dat is vaak een teken van een discusprotrusie of -prolaps.

• Zijn er S4-symptomen?
Incontinentie, sensibiliteitsstoornissen van het perineum (rijbroekanesthesie) en impotentie vormen gewoonlijk een absolute indicatie voor chirurgie.

• Zijn er nog andere klachten aanwezig?
Vraag naar eventuele gynaecologische, neurologische en gastro-enterologische symptomen. Mictieklachten bij een mannelijke patiënt zoals die optreden bij maligne prostaattumoren, kunnen wijzen op metastasering naar een lumbale wervel.

• Gebruikt de patiënt medicijnen?
Analgetica, antiflogistica, anticoagulantia, cytostatica, antidepressiva, corticoïden, schildklierhormoon, anti-epileptica kunnen het klinisch beeld beïnvloeden.
Pijnstillers beïnvloeden het pijnsignaal; maar niet zelden worden ze zelf een probleem zoals bij door rugpijn ontstane opiatenafhankelijkheid.
Het gebruik van antidepressiva kan er op wijzen dat een verstoring van het psychosociale evenwicht een rol speelt.
Denk bij langdurige corticoïdinname ook aan een compressiefractuur door osteoporose.

• Hoe verwerkt patiënt zijn klachten?
Probeert de patiënt zolang mogelijk door te werken of neemt hij veeleer onmiddellijk zijn toevlucht tot (bed)rust of medicijnen? Hoe reageert zijn omgeving op de rugpijnklachten?

• Welke behandelingen heeft de patiënt tot nu toe gekregen?
Als er kinesitherapie werd toegepast, vraag dan uitdrukkelijk waaruit die bestond en wie die uitvoerde. Heeft de patiënt al medicijnen gebruikt? Hoe reageren de klachten daarop?

• Welke onderzoeken zijn tot nu toe uitgevoerd?
Wat is het resultaat van de beeldvorming en van eventueel laboratoriumonderzoek?

• Welke diagnoses zijn tot nu toe gesteld?
Let er ook op hoe de patiënt en zijn omgeving de problemen interpreteren. Is er sprake van somatische fixatie?

• Was patiënt ooit werkonbekwaam door lage rugpijn?
Hoe reageerde de patiënt op die werkonbekwaamheid? Hoe was de reactie van zijn werkomgeving?

Zelfredzaamheid bevorderen

Voor het uitvoeren van een anamnese moet voldoende tijd worden uitgetrokken.
Het belang ervan mag nooit worden onderschat. Wie een goed uitgevoerde anamnese juist interpreteert, kan vaak de diagnose al stellen. Het klinisch onderzoek en eventuele medische beeldvorming, kunnen dan gericht worden uitgevoerd en aangevraagd, en dienen dan vooral om het diagnostische spoor te bevestigen.
Een lage rugpijnpatiënt komt al snel in een negatieve spiraal terecht:pijn -> spanningen —> meer pijn —> meer disfunctie -> meer spanningen -> meer pijn.
Het is daarom uitermate belangrijk dat je er voortdurend aan denkt om positieve boodschappen mee te geven.
Zeg nooit tegen je patiënt "U hebt de rug van iemand van 70 jaar" of "je hebt toch wel een erg slechte rug". Bespreek veeleer met de patiënt wat hij nog allemaal wél kan doen.
Zet hem aan om binnen deze grenzen proberen actiever te zijn, om wel te bewegen, toch (een deel van) het huishouden te doen, en te gaan wandelen veeleer dan in bed te blijven en platte rust te houden.

Uitsluitend nachtelijke pijn is een niet-pluissymptoom.

Kinesitherapie

De goede samenwerking met een kinesitherapeut kan kleine wonderen bewerkstelligen. De kinesitherapeut is uitstekend getraind om het potentieel van de patiënt te verkennen, om hem zoveel mogelijk te laten functioneren binnen zijn mogelijkheden en verantwoordelijkheden.
Maar het is ook wel uitkijken geblazen. Sommige kinesitherapeuten neigen ertoe de patiënt nog verder tot medicalisatie te drijven. Iemand kan er voordeel in zien dat een patiënt
afhankelijk wordt en blijft van zijn behandeling, bijvoorbeeld regelmatige kraakof manipulatiesessies.
Bewegingstherapie en ergonomisch advies daarentegen, is gericht op een positieve instelling en op het bevorderen de zelfredzaamheid.

Functieonderzoek van de lumbale wervelkolom


De inspectie


• Hoe komt de patiënt de consultatieruimte binnen? Let op de houding van de patiënt: is er sprake van flexie of deviatie? Let op de manier van gaan: mankt de patiënt? Gebruikt de patiënt eventueel hulpmiddelen bij het gaan?

• Hoe gaat de patiënt zitten? Blijft hij liever staan? Is het gaan zitten pijnlijk? Wanneer de patiënt gezeten is, wat is dan zijn exacte houding? Is er sprake van kyfose, zit hij met een rechte rug of juist gedevieerd?
Een patiënt met een lumbaal discussyndroom zit vaak met een kaarsrechte rug op het puntje van zijn stoel of hij blijft liever staan.

• Bekijk de patiënt vanaf ventraal en dorsaal, en van beide zijden. Zijn er standsafwijkingen: lordose, kyfose, scoliose of deviatie?
Als een scoliose moeilijk te beoordelen is, kun je de processus spinosi palperen en aanstippen. Dat geeft soms een beter beeld over de graad van een scoliose.

• Hoe is de musculatuur? Is er atrofie zichtbaar?
Beoordeel de huid op een sacrale dimple, caféau-laitspots of een behaarde plek over het sacrum.
Let ook op de stand van de knieën en voeten, en op de lengte van de onderste ledematen. Een verschil van twee centimeter is significant.

Palpatie

De palpatie ter hoogte van de lage rug is relatief onbelangrijk. Palpeer de musculatuur op spanning en zwellingen. Bij spondylolisthesis kun je een palpeerbare sprong opmerken wanneer je de processus spinosi één voor één naar caudaal afgaat.

Functieonderzoek

Tijdens het uitvoeren van functieonderzoek zijn er verscheidene zaken waar men moet op letten.

• Articulaire tekenen: aandoening van de gewrichten. Zijn de bewegingen pijnlijk, beperkt of hypermobiel?

• Durale tekenen: prikkeling door het rekken van de dura mater. Hiervan is bijvoorbeeld sprake bij pijn in de rug bij hoesten, niezen of persen.
Pasted Graphic 1
Afbeelding 1 Actieve extensie.


Andere manifestaties zijn pijn in de rug bij nekflexie of het teken volgens Neri, pijn in de rug tijdens het gestrekt heffen van het been (straight leg raise of SLR) of het teken volgens Lasègue, en pijn tijdens SLR in combinatie met passieve extensie van de enkel of de test volgens Braggard.

Denk ook aan alternatieve oorzaken van de klachten: kan de oorsprong gesitueerd zijn in het sacro-iliacale
gewricht, de heup, de inwendige organen of de buikwand?

• Ruggenmergtekenen: spastisch looppatroon en voetzoolreflex volgens Babinski.

• Alternatieve oorzaken van klachten kunnen gesitueerd zijn in het sacro-iliacale gewricht, de heup, de inwendige organen en de buikwand.

• De pijnbeleving van de patiënt moet benaderd worden vanuit het biopsychosociaal model. Hoe gaat de patiënt om met zijn pijn? Wat betekent de klacht voor de patiënt, en voor de interactie met zijn omgeving?


Actieve extensie

• Uitgangshouding van de patiënt. De patiënt staat rechtop, met de voeten iets uit elkaar, de benen zo gelijk mogelijk belast.

• Uitgangshouding onderzoeker. De onderzoeker staat achter de patiënt en beoordeelt de beweging; vervolgens gaat de onderzoeker naast de patiënt staan.

• Uitvoering. De patiënt wordt verzocht de romp achterover te buigen. De knieën moeten gestrekt blijven (zie afbeelding 1).
Let op de bewegingsuitslag, uitwijkbewegingen, pijn of andere symptomen. Laat de patiënt nauwkeurig aangeven waar hij de klachten gewaarwordt.
Extensie kan beperkt en/of pijnlijk zijn als gevolg van vele aandoeningen, zoals discuspathologie (extensie zal vooral beperkt zijn bij patiënten met een antalgische houding), bij neurogene claudicatio (vooral na het gaan) en bij het syndroom van Baastrup. Ook bij het radiculair syndroom en de verschillende vormen van instabiliteit is extensie vaak de meest beperkte beweging.
Bij heupaandoeningen kan eveneens pijn ontstaan tengevolge van het rekken van de oppervlakkige anterieure structuren of door compressie van dieper gelegen structuren.

Actieve laterale flexie

naar links en naar rechts
• Uitvoering. De patiënt wordt gevraagd de romp zover mogelijk naar links te bewegen, zonder hierbij de benen te buigen (zie afbeeldingen 2 en 3). De voeten moeten plat op de grond blijven. De afstand van de middelvinger tot de grond is een betrouwbare maat.
Vooral asymmetrie duidt op een discogeen probleem.

Actieve flexie

• Uitvoering. De patiënt wordt verzocht voorover te buigen en daarbij de knieën gestrekt te houden (zie afbeelding 4). Let op de bewegingsuitslag die kan genoteerd worden als de afstand tussen de vingertoppen en de grond. Let daarnaast op uitwijkbewegingen en pijn of andere symptomen.
• Schober-index. Om de mobiliteit van de lumbale wervelkolom te beoordelen, markeer je een punt van 10 cm boven de lijn tussen beide dimples. Bij het vooroverbuigen controleer je of de afstand tussen deze twee punten toeneemt: normaal is er minimum 4 cm toename.
• Andere aandachtspunten. Bij actieve flexie worden niet alleen de lumbale wervelkolom, maar ook de thoracale wervelkolom, de sacro-iliacale gewrichten (SI) en de heupgewrichten onderzocht. In flexietoestand wordt een eventuele scoliose opnieuw beoordeeld (Adams' test). Ga na of er een hoogteverschil is tussen links en rechts (bochel of gibus). Dat wordt zowel thoracaal, tho-
racolumbaal als lumbaal gecontroleerd.
Als er bij inspectie een afwijking in het sagittale vlak wordt opgemerkt, bekijk je de patiënt bij het vooroverbuigen ook van opzij. Let op de vorm
en soepelheid van de kyfose en lordose.
Vooral bij primaire discogene aandoeningen is de flexie vaak de pijnlijkste beweging. Bij spondylolytische spondylolisthesis is de flexie opval-
lend mobiel.
Hetzelfde geldt voor segmentale instabiliteit.
Daarbij verloopt de flexie gemakkelijk, maar het rechtkomen is pijnlijk (climbing on the legs phenomenon).
Hakvaltest
• Uitvoering. De patiënt gaat op de tenen staan en komt dan met een zo hard mogelijke bots neer. Soms is de patiënt bang om voluit te gaan, en moet de test enkele keren herhaald worden, of moet de onderzoeker deze test voordoen.
De hakvaltest is positief als een herkenbare pijn ontstaat. Een positieve test kan onder meer wijzen op een compressiefractuur. De test kan ook positief zijn bij een metastase of primaire tumor, en bij uitgesproken pijnlijke discusprotrusies.

Pasted Graphic 2

Pasted Graphic 3

Teenstand

afwisselend links en rechts

• Uitgangshouding patiënt. De patiënt staat op één been.
Uitgangshouding onderzoeker.
De onderzoeker staat voor de patiënt. Hij omvat beide handen van de patiënt opdat die zijn evenwicht zou bewaren.

• Uitvoering. De patiënt wordt verzocht vijfmaal achter elkaar op de tenen te gaan staan, zowel links als rechts. Een alternatief is dat de patiënt enkele stappen uitvoert op de tenen.
De teenstand is een test van de m. triceps surae en beoordeelt de wortels van S1 (en S2). Men let vooral op de spierkracht; pijn is minder relevant.

Hielgang

• Uitvoering. De patiënt wordt verzocht op de hielen te lopen. Daarmee test men de wortels van L3 tot en met L5.
De patiënt moet deze test ten minste vijfmaal uitvoeren en in geval van twijfel meer.
Evenals bij de vorige test wordt vooral gelet op spierkracht, en is pijn minder relevant.

Een patiënt met een zeer korte achillespees kan met deze test problemen hebben.

Valsalvatest

• Uitvoering. De patiënt wordt verzocht zo hard mogelijk op de handrug te blazen, zonder dat hierbij lucht ontsnapt. De test volgens Valsalva berust op geforceerde expiratie met gesloten mond. Dat verhoogt de veneuze druk, en de druk van de liguor cerebrospinalis.
De test is positief als er herkenbare pijn ontstaat. In de anamnese geeft de patiënt vaak al aan dat de pijn optreedt bij hoesten, niezen of persen. Patiënten met een acute discusprotrusie en met een wortelirritatie hebben vaak een positieve Valsalvatest. Er ontstaat dan herkenbare pijn.
Deze test heeft een hoge aantonende kracht. De test kan ook positief zijn bij buikwandafwijkingen.

In ruglig


De provocatietest van het sacro-iliacale gewricht, en de test volgens Lasègue en varianten daarvan, worden in ruglig uitgevoerd. De onderzoeker kan meteen de kniepeesreflex en de sensibiliteit van de onderste ledematen testen.

Provocatiestest van het sacroiliacalegewricht (eventueel met ondersteunende lordose)
Pasted Graphic 4

• Uitgangshouding patiënt. De patiënt ligt op zijn rug op de behandelbank, de armen ontspannen naast het lichaam.
• Uitgangshoudingonderzoeker.Deonderzoeker staat naast de patiënt, ter hoogte van de bovenbenen.
• Uitvoering. De onderzoeker kruist de gestrekte armen en plaatst de handen op de spinae iliacae anteriores superiores van de patiënt. Wanneer de patiënt volledig ontspannen is, geeft de onderzoeker door middel van een korte knik overdruk met een geringe impuls. Hierdoor worden de kapselbandstructuren van de SI gewrichten getest (zie afbeelding 1).
De test is positief wanneer de patiënt pijn aangeeft links en/of rechts ter hoogte van de SI gewrichten. Pijn in het midden van de wervelkolom kan nooit door een aandoening van de SI gewrichten veroorzaakt worden.
Geeft de patiënt paravertebrale pijn aan, dan wordt de test herhaald met de onderarm van de
patiënt achter zijn rug, zodat hij zijn lumbale lordose ondersteunt. Wordt nu dezelfde pijn aangegeven dan is er een reële kans dat er sprake is van een aandoening van een van de SI gewrichten.
Verder onderzoek is dan geïndiceerd.

Test volgens Lasègue
• Uitgangshouding patiënt. De patiënt ligt op de rug op de behandelbank, de armen ontspannen naast het lichaam.
• Uitgangshouding onderzoeker. De onderzoeker staat naast de patiënt ter hoogte van de thorax.

Pasted Graphic 6

Pasted Graphic 7


Tabel 1: Oorzaken van pijn en/of bewegingsbeperking bij SLR

• SLR is volledig mogelijk en pijnvrij. Dat is vrijwel altijd het geval bij aspecifieke lage rugpijn.

• SLR is volledig mogelijk, maar wel pijnlijk.
Meestal is dat het gevolg van een kleine discusprotrusie. Na laminectomie blijft de SLR soms nog gedurende enkele maanden pijnlijk.

• SLR is volledig mogelijk, maar er is een painful are.
Gedurende de 'pijnlijke boog' komt de pijn op, maar hij verdwijnt weer bij verdere passieve flexie. Deze bevinding is pathognomonisch voor een kleine discusprotrusie.

• SLR is beperkt en pijnlijk, maar zonder neurologische tekens van de onderste ledematen.
De oorzaak is vrijwel altijd een discusprotrusie die de beweeglijkheid van de dura mater en/of de zenuwwortels hindert, maar niet de geleiding van de wortels.

• SLR is (meestal) sterk beperkt en zeer pijnlijk: er is sprake van een schietende pijn aan de posterieure of laterale zijde van het been, en eventueel in de rug.
Meestal zijn er tevens neurologische verschijnselen van de onderste ledematen. Er is in dit geval vrijwel zeker sprake van een grote discuspro/aps, die zowel de beweging als de geleiding van de wortels hindert.

• SLR is volledig mogelijk en pijnvrij, maar er is neurologische uitval van de onderste extremiteit.
De oorzaak van deze bevinding is meestal een zeer grote discusprolaps, waardoor ischemie van de durale mouw van de zenuwwortel ontstaat. Als gevolg hiervan wordt de wortel gevoelloos.


Uitvoering. Bij de test volgens Lasègue of de straight-leg-raising-\es\ (SLR) omvat de onderzoeker het onderbeen van de patiënt vanaf posterior, juist boven de malleoli. De andere hand ligt losjes op het bovenbeen, juist proximaal van de patella (zie afbeelding 2).
Het gestrekt heffen van het been brengt, via de n. ischiadicus en de n. tibialis, de dura mater op rek, waardoor pijn ontstaat. De test is positief als er pijn ontstaat in het onderzochte been tot voorbij de knie. De pijn kan ook in de lage rug gevoeld worden, maar de test is voornamelijk bedoeld om een wortelcompressie op het spoor te komen. Pijn door rekking van de hamstrings op het einde van de passieve flexie is geen positieve SLR.
Wortelprikkeling staat des te meer vast naarmate de pijn optreedt bij geringere flexie van de heup. De proef wordt uitgedrukt als het aantal graden van de hoek waarin de proef positief wordt. De gekruiste SLR wordt uitgevoerd door het heffen van het contralaterale been. Dat geeft niet alleen een beeld van de beperking door rekking van de hamstrings, maar deze proef is positief als de pijn in het aangedane been ontstaat. De gekruiste proef heeft een grotere voorspellende waarde.
De test volgens Lasègue of SLR kan bij verschillende aandoeningen positief zijn. De meest voorkomende oorzaak is zenuwwortelcompressie van L5, S1 of S2 als gevolg van discuspathologie (zie tabel 1).

Test volgens Braggard
• Uitvoering. Het gestrekt heffen van het been kan in combinatie met passieve dorsale flexie van de enkel uitgevoerd worden. Op het moment dat het gestrekt heffen van het been pijn veroorzaakt, wordt het been iets minder ver geheven, waarna de enkel in extensie wordt gebracht (zie afbeelding 3).
Dit manoeuvre test de dura. Een positieve test wijst op compressie van de wortel van L5, S1 en 52.

Test volgens Neri
Zie de test volgens Braggard. De patiënt wordt nu verzocht de kin naar de borst te brengen. De test kan zowel zonder als mét passieve dorsale flexie van de enkel uitgevoerd worden.
De interpretatie is dezelfde als bij de test volgens Braggard.

De slumptest
Om de dura mater maximaal op rek te brengen, verzoekt men de patiënt de gehele wervelkolom te flecteren, terwijl de onderzoeker gelijktijdig de SLR-test uitvoert, eventueel in combinatie met de test volgens Braggard en de test volgens Neri.
Deze test rekt de dura maximaal en is soms nodig om een kleine discusprotrusie met druk op een zenuwwortel op te sporen.

Kniepeesreflex
• Uitgangshouding onderzoeker. De onderzoeker staat naast de liggende patiënt, ter hoogte van het onderbeen.
• Uitvoering. De knie wordt licht gebogen, waarna de kniepeesreflex (KPR) zowel links als rechts getest wordt. Herhaal de test minstens driemaal (zie afbeelding 4).
Als de reflex niet op te wekken is, laat de patiënt dan de vingers in elkaar haken en van elkaar trekken. Zijn aandacht wordt daardoor afgeleid en de overige spieren ontspannen zich, met als gevolg dat de reflex duidelijker wordt (handgreep volgens Jendrassik). Een uitval van de KPR wijst op een uitval van de wortel van L3 of L4.
De sensibiliteit in het onderste lidmaat
• Uitvoering. De onderzoeker test beide onderste ledematen op sensibiliteit, door met de palmaire zijde van de vingers zacht en symmetrisch te wrij-
ven over de dermatomen van L3 tot S3. Uitval wijst op compressie van de sensibele tak van de betreffende wortels door discusprotrusie (zie afbeelding 5).

In buiklig

Tests die met de patiënt in buiklig worden uitgevoerd zijn de achillespeesreflex, de flexie van de knie tegen weerstand.

De achillespeesreflex
• Uitgangshouding patiënt. De patiënt ligt in buikligging op de behandelbank, de armen ontspannen langs het lichaam.
• Uitgangshouding onderzoeker. De onderzoeker staat naast de patiënt ter hoogte van de onderbenen.
• Uitvoering. De onderzoeker flecteert de knie van de patiënt ongeveer 30° en houdt met zijn duim de voet in extensie (lichte dorsale flexie). De achillespeesreflex (APR) wordt getest juist proximaal van de calcaneus. De APR wordt zowel links als rechts getest. Iedere test wordt ten minste driemaal uitgevoerd.
Als de APR niet kan worden opgewekt, wordt het manoeuvre van Jendrassik uitgevoerd (zie boven). De APR is verminderd tot afwezig bij een aandoening van de wortel van L5, S1 of S2.

Flexie knie tegen weerstand
• Uitgangshoudingonderzoeker.De onderzoeker

Pasted Graphic 8



Pasted Graphic 9

Pasted Graphic 10
Flexie knie tegen weerstand

staat naast de patiënt, ter hoogte van de lumbale wervelkolom. De onderzoeker plaatst de hand waarmee hij weerstand biedt tegen de hiel van de patiënt. De knie van de patiënt is ongeveer 80° geflecteerd. De andere hand omvat van posterieur het bovenbeen van de patiënt, juist proximaal van de knie en fixeert het op de behandelbank.

• Uitvoering. De patiënt wordt verzocht de hiel in de richting van het zitvlak te bewegen (zie afbeelding 6). Op deze wijze worden de hamstrings (wortel S1 en S2) tegen isometrische weerstand getest, zowel links als rechts.

Extensie knie tegen weerstand
• Uitgangshouding onderzoeker. Zoals bij flexie van de knie, maar weerstand wordt nu van anterieur uitgevoerd, zo distaal mogelijk van het onderbeen.
• Uitvoering. De patiënt wordt verzocht de knie te strekken (zie afbeelding 7). De m. quadriceps is een L3-L4-structuur en wordt op deze wijze isometrisch tegen weerstand getest.
Pasted Graphic 11

Rektest van de n. femoralis (of 'omgekeerde Lasègue')
• Uitgangshouding patiënt. De patiënt ligt op de behandelbank in buikligging, de armen ontspannen naast het lichaam.
• Uitgangshouding onderzoeker. De onderzoeker staat naast de patiënt, ter hoogte van de onderbenen.
• Uitvoering. Bij de rektest van de n. femoralis (L3) plaatst de onderzoeker de proximale hand op het tuber ischiadium, de andere hand omvat het bovenbeen langs de voorzijde, juist proximaal van de patella. Het onderbeen rust daarbij op de volaire zijde van de onderarm van de onderzoeker (zie afbeelding 8).

Pasted Graphic 12

De distale hand brengt het bovenbeen van de patiënt in extensie, terwijl de proximale hand het bekken fixeert op de onderzoekstafel. Zodra de maximale heupextensie is bereikt, buigt de onderzoeker de knie van de patiënt, waardoor extra rek op de n. femoralis ontstaat.
De test is positief wanneer pijn in de rug én aan de voorkant van het bovenbeen wordt aangegeven. Dit is de enige manier om L3 te testen.

In zit: de fliptest

• Uitgangshouding patiënt. De patiënt zit aan het korte eind van de onderzoekstafel, de benen afhangend.
• Uitgangshoudingonderzoeker.Deonderzoeker staat voor de patiënt en houdt één hand ter hoogte van de anterieure zijde van het bovenbeen, en de andere hand ter hoogte van de hiel.
• Uitvoering. De onderzoeker strekt het been en let hierbij op de extensie in de lumbale wervelkolom. De test is positief als de patiënt bij passieve extensie van de knie een extensie uitvoert van de lumbale wervelkolom. De test heeft dezelfde waarde als de SLR: het is een SLR in zit (zie afbeelding 9).
Pasted Graphic 13

De test dient voornamelijk om simulanten te onderscheiden van patiënten met een werkelijke aandoening.
De simulant duidt pijn aan bij de SLR -een test die immers bekend is. Maar hij blijft zitten bij het uitvoeren van de fliptest.
Je kunt voorwenden de knie te willen onderzoeken, om zo de aandacht van de patiënt af te leiden.