De anamnese van enkelen voetaandoeningen 

Huisartsen zien frequent patiënten die klagen over voetproblemen. Enkel en voetgewrichten zijn vaak aangedaan.
Anatomisch is de voet een zeer ingewikkeld lichaamsdeel: een wirwar van pezen en ligamenten, een hele verzameling van botten en botjes waarvan de naam moeilijk te onthouden valt.
Statiekproblemen die zonder ingewikkelde apparatuur niet te diagnosticeren zijn, zijn legio.
Complex of niet, voetproblemen zitten in de lift.
– Meer mensen nemen deel aan (contact)sporten op competitieniveau, zoals voetbal, volleybal en basketbal; je ziet dus vaker traumatische letsels zoals enkeldistorsie.
– Steeds meer mensen beoefenen aerobe sporten zoals joggen of hardlopen; daardoor zie je ook meer overbelastingsletsels zoals peesinsertieen peesschedeaandoeningen.
– De vergrijzing neemt toe en overgewicht neemt epidemische vormen aan; dat veroorzaakt meer statiekproblemen zoals een doorgezakt voetgewelf, met relatieve overbelasting van de pezen.
Pasted Graphic

Vaak vormt een combinatie van factoren de uiteindelijke aanleiding voor klachten. Een statiekprobleem kan heel gering zijn, maar overbelasting veroorzaken wanneer iemand begint te trainen voor een marathon.

Differentiële diagnose

Verreweg de meeste aandoeningen in het onderbeen hebben een lokale oorzaak.
Toch is het steeds belangrijk om in de differentiële diagnose aandoeningen van de rug en perifere compressieneuropathieën mee te nemen.

Klachten die hun oorsprong hebben in de lumbale wervelkolom en het sacroiliacale gewricht, kunnen zich in volgende gebieden manifesteren:
• het L3-dermatoom, met klachten aan de anterieure zijde van het onderbeen;
• het L4-L5 dermatoom, met klachten aan de laterale zijde van het onderbeen en de grote teen;
• het S1-S2-dermatoom, met klachten ter hoogte van de posterieure zijde van het onderbeen, tot en met de hiel.

Leeftijd

De leeftijd is altijd een belangrijk gegeven omdat het in de richting kan wijzen van bepaalde aandoeningen.
Pasted Graphic 1

Hielpijn
bij een kind zal sneller het vermoeden doen rijzen van een apophysitis calcanei (ziekte van Sever, bij jonge voetballertjes) of een lokale slijmbeursontsteking (bursitis subcutanea calcanei posterior).
Bij oudere patiënten zal men eerder denken aan een tendinosis van de achillespees, een lokale bursitis of een compressieneuropathie. Een achillespeestendinitis komt haast nooit voor bij kinderen, tenzij bij – zeldzame – inflammatoire aandoeningen, bijvoorbeeld bij spondylitis ankylosans.

Beroep, hobby, sport

Voor de oorzakelijke behandeling van enkelen voetproblemen is een gedetailleerd beeld van hoe de patiënt zijn voeten belast, uitermate belangrijk. De beroepsanamnese kan hier een licht op werpen. Staande beroepen kunnen bijdragen tot een doorgezakt voetgewelf. Een schoolvoorbeeld hiervan waren postbodes, toen er nog veel brieven rondgedragen werden.

Sporten zoals joggen, hardlopen en wandelen (op heuvelachtig terrein) kunnen leiden tot overbelastingsletsels. Ga na welk schoeisel de sporter draagt? Heeft hij ooit inlegzolen moeten dragen. Op welke ondergrond wordt de sport beoefend? Bij steeds rondjes lopen in dezelfde richting op een piste of steeds aan dezelfde kant van de licht afhellende asfaltweg lopen, speelt voortdurende eenzelfde afwijking mee. Die zorgt voor een minieme extra belasting, maar als je bijvoorbeeld 130 km per week afmaalt als voorbereiding van een wedstrijd, kan dat toch juist een overbelasting opleveren.
Typische voetbaltraumata zijn het anterieur en het posterieur compressiesyndroom.

Wat zijn de klachten?

• Pijn. Pijn in de voet heeft meestal een lokale oorzaak – distale structuren zijn tamelijk betrouwbaar wat het aangeven van pijn betreft.Toch moet men altijd rekening houden met de mogelijkheid van gerefereerde pijn. In dat geval zullen bewegingen van de voet de pijn niet kunnen uitlokken. De oorzaak van de pijn moet dan hogerop worden gezocht.

• Tintelingen. Tintelingen worden veroorzaakt door irritatie van een zenuwstructuur. In de voet kan de oorzaak lokaal zijn, daarnaast kunnen aandoeningen van de wervelkolom paresthesie van de voeten tot gevolg hebben. Ook algemene aandoeningen zoals een neuritis door diabetes en ethylisme, kunnen veralgemeende tintelingen veroorzaken.

• Koud gevoel. Een unilaterale koude voet wijst op een arterieel probleem. Dat ziet men bijvoorbeeld bij rokers, die dan klagen van claudicatio: pijn die opkomt na belasting.
Pijn na belasting in het onderbeen en de voet, kan ook veroorzaakt worden door neurogene claudicatio. In het laatste geval ondervindt de patiënt typisch dat hij heel goed een helling kan oplopen, maar problemen heeft bij het afdalen; dat staat dan in duidelijke tegenstelling met vasculaire claudicatio. De verklaring hiervoor schuilt in de houding tijdens het stappen: bij klim-
men brengt men de wervelkolom veeleer in flexie om het evenwicht te bewaren, waarbij meer ruimte ontstaat in het spinale kanaal. Zo zijn de klachten dan minder uitgesproken tijdens het klimmen en juist meer aanwezig bij het dalen. Ook fietsen gaat soms heel goed bij neurogene claudicatio, maar blijft problematisch bij vasculaire claudicatio.

• Warm gevoel. Een abnormaal warme voet kan wijzen op een lokale ontsteking van de huid of een gewricht, zoals bij jicht of reumatoïde artritis.Warmte en zwelling van de kuit en de voet kunnen een teken zijn van diepe veneuze trombose. Ze wijzen dan op een urgentie, waarbij het erop aankomt om tijdig te starten met anticoagulerende behandeling. Lokale zwelling kan traumatisch zijn en wijst dan meestal op een hematoom of een haemarthros. Een niet-traumatische zwelling kan bijvoorbeeld een peeskyste betreffen.

• Blokkering. Blokkering wijst vaak op een corpus liberum. De meest voorkomende oorzaken van corpora libera in de enkel zijn traumatisch. Bij adolescenten kan er ook sprake zijn van osteochondritis dissecans.

• Bewegingsbeperking. Bewegingsbeperking heeft vele oorzaken, die door het functieonderzoek zullen worden achterhaald.

• Mank lopen.
Het looppatroon bij een mankende patiënt vertelt veel over zijn aandoening. Bij een enkeldistorsie mankt de patiënt met het onderbeen in exorotatie, om de flexie en extensie tijdens het afwikkelen van de voet te minimaliseren. De afwikkeling is pijnlijk bij een enkeldistorsie.
Een dropfoot of een andere parese wijst vrijwel steeds naar een neurologisch letsel, vaak gelegen in de lumbale wervelkolom.

Hoe zijn de klachten begonnen?


Pijnklachten: schema
• pijn?
• tintelingen?
• een warm of juist koud gevoel van de voet?
• zwelling? lokaal of algemeen?
• blokkering?
• bewegingsbeperking?
• manken?

Geleidelijk ontstane klachten bij actieve mensen (sporters) wijzen dikwijls in de richting van een peesontsteking.

Het typische ‘peesverhaal’ zal hier op de voorgrond treden. In chronologische volgorde:
– eerst pijn na de inspanning;
– pijn in het begin van én na de inspanning;
– pijn in het begin van de inspanning, pijn na de inspanning die enkele dagen aansleept;
– pijn in het begin en tegen het einde van de inspanning;
– de activiteiten lijden onder de pijn; – de activiteiten worden gestaakt;
– ruptuur.

Als er sprake van trauma was, wat is er precies gebeurd?
De ontstaanswijze van het trauma geeft belangrijke aanwijzingen over de aard van het letsel. Denk maar aan een inversieversus een eversietrauma. Een overstrektrauma komt bijvoorbeeld bij voetballers voor, die dan een posterieur tibiotalair compressiesyndroom ontwikkelen.

Waar is de pijn gelokaliseerd?
Hoe distaler in het lichaam, hoe juister de lokalisatie van de pijn aangeeft dat het weefsel op die plaats ook werkelijk aangedaan is. Bij een goede kennis van de anatomie in vivo is de pijnlokalisatie een betrouwbaar diagnostisch gegeven.

Ontstond er zwelling onmiddellijk na het trauma, of pas veel later?
Directe zwelling na een trauma
wijst vrijwel altijd op een bloeding – en een bloeding wijst dan op een breuk, barst of scheur. Een geleidelijk opgekomen zwelling wijst meer in de richting van hydrops.

Gaat de patiënt door de enkel?
Het pijnlijk door de enkel zakken
wijst vaak op een corpus liberum of op instabiliteit. Bij chronische instabiliteit, zoals na een ernstige enkeldistorsie, gaat de patiënt pijnloos door de enkel. Verlies van proprioceptie is dan meestal niet veraf. Dat vereist dan specifieke training bij een gespecialiseerde kinesitherapeut.

Gebruikt de patiënt medicijnen?
De gebruikte medicatie kan een aandoening doen vermoeden: diuretica kan wijzen op jicht, antibiotica op peesontstekingen zoals achillespeestendinitis met gevaar voor ruptuur, anticoagulantia op spontane bloedingen en haemarthros, en orale anticonceptie op diepe veneuze trombose.
Neemt de patiënt pijnstillers? Zo ja, welke middelen neemt hij dan en hoeveel? Wat is het effect?

Welke niet-medicamenteuze behandeling heeft de patiënt tot nu toe gehad? En met welk resultaat?
Heeft de patiënt een kinesitherapeut geraadpleegd? Welke technieken heeft die gebruikt en wat was het resultaat?
Heeft de patiënt een podoloog bezocht? Draagt de patiënt inlegzolen? Wat is het effect daarvan?
Is er sprake in de voorgeschiedenis van immobilisatietherapie? Totale immobilisatie veroorzaakt atrofie, bewegingsbeperking en verlies aan proprioceptie.
Zijn er bij de patiënt infiltraties uitgevoerd? Waar werden injecties gegeven, waarom en met welk resultaat?

Bestaat er een beeldvormende diagnose?
Bij langdurig bestaand letsel is het
geen zeldzaamheid dat de patiënt een serie opnamen bij zich heeft: Rx, CTscan, echografie, MRI, botscintigrafie, soms verschillende exemplaren.
Het is uiterst belangrijk om de diagnose die werd gesteld aan de hand van beeldvorming, te toetsen aan de kliniek.Voer altijd een anamnese én een onderzoek uit. Anders dreig je in de valkuil te trappen dat de beeldvorming wordt behandeld in plaats van het letsel.

Heeft de patiënt één of meer operaties ondergaan?
Lokale ingrepen zullen vrijwel steeds een invloed op de klachten hebben. Nachtelijke pijn, bij een voorgeschiedenis van een ingreep of chemotherapie moet de alarmbel luiden voor een maligne aandoening. Nachtelijke pijn die zeer specifiek goed reageert op aspirine, kan wijzen in de richting van een osteoïd osteoom (een goedaardige bottumor die meestal bij jong volwassenen voorkomt).

Onderzoek van enkel en voet

De enkel en de voet zijn op het eerste gezicht heel complexe gewrichten. Met een gerichte anamnese en een tamelijk eenvoudig functieonderzoek is het in de meeste gevallen mogelijk een klinische diagnose te stellen.

Algemene inspectie

Het onderzoek begint al wanneer je de patiënt vanuit de wachtzaal naar de onderzoekskamer begeleidt.
Bekijk de patiënt aandachtig terwijl hij loopt, tot wanneer hij op de stoel heeft plaatsgenomen.
Deze observatie reikt je al een aantal sleutelelementen aan.
Mankt de patiënt? Zo ja, hoe zou je het patroon beschrijven?
Gebruikt hij een wandelstok of kruk? Draagt de patiënt een brace of tape? Heeft hij een gips om?
Is er met andere woorden al een partiële of totale immobilisatie toegepast?

Tijdens het lopen

Probeer het exacte mankpatroon te onderscheiden.
• Loopt de patiënt met het onderbeen in exorotatie en de enkel in dorsaalflexie, zoals bij een inversietrauma?
• Is de patiënt niet in staat de voet in dorsaalflexie te brengen, zoals bij een drop foot? In deze situatie maakt de patiënt bij iedere stap een typisch geluid op het moment dat de voet op de grond ‘valt’.
• Zakt de patiënt bij het begin van iedere stapbeweging door – typisch in plantairflexie. Dat komt voor bij een laesie van de S1-wortel.

Specifieke inspectie

De kennis van de anatomie in vivo is heel belangrijk. De locatie van de pijn is vaak een goede aanduiding van de plaats van de laesie. Hoe distaler de laesie zich bevindt, hoe betrouwbaarder immers de palpatie is.
Inspecteer de rechtopstaande patiënt, waarbij je hem het best van achteren bekijkt. Is er sprake van een holvoet, een platof een spitsvoet? Hoe is de stand van de calcaneus ten opzichte van de talus: vertoont de patiënt varus of valgus? Is het mediale voetgewelf ingezakt?
Hoe is de stand van de middenvoet? Zijn er afwijkingen van de tenen, zoals hamertenen of hallux valgus?
Bekijk ook de nagels? Vertonen ze putjes, zoals bij psoriasis, of hebben ze het aspect van kalknagels, zoals bij vasculaire insufficiëntie?
Zijn de voeten koud? Zijn de voetarteriën palpeerbaar?
Let op de stand van de knieën, heupen, het bekken en de lumbale wervelkolom. Besteed aandacht aan eventuele spieratrofie, oedeem of kleurveranderingen?

Inspectie van de schoenen

Wat is het slijtagepatroon van schoenen en schoenzolen? Uitgesproken slijtage aan één kant kan wijzen op een abnormale statiek.

Het functieonderzoek

Men onderzoekt steeds beide enkels en voeten, en vergelijkt de bevindingen aan de twee zijden. We beginnen met twee tests bij een rechtopstaande patiënt.

Op de tenen staan

De patiënt gaat op de tenen staan
 (zie afbeelding 1). De onderzoeker mag hem helpen het evenwicht te bewaren. Deze test is in het bijzonder bedoeld om de plantairflexoren te evalueren.
Bij een achillespeestendinitis wordt de test vaak pas positief wanneer de patiënt herhaaldelijk op de tenen is gaan staan.


Pasted Graphic


Belaste dorsaalflexie

De patiënt buigt langzaam door de knieën en probeert zo lang mogelijk de hielen aan de grond te houden (zie afbeelding 2). De test is positief als de
Afbeelding 3 – Passieve dorsaalflexie van de voet: positief bij een capsulair patroon en bij een anterieur tibiotalair compressiesyndroom.
aangedane hiel eerder van de grond komt dan de niet-aangedane hiel.
Als niet-belaste dorsaalflexie bij een patiënt in ruglig normaal is, maar de belaste dorsaalflexie pijnlijk en beperkt is, wijst dit op kraakbeenbeschadiging van het bovenste spronggewricht of op instabiliteit. Dat is dan vaak het enige klinische teken.

Tests in ruglig

Volgende tests worden uitgevoerd bij een patiënt die op zijn rug ligt.
(Sommige tests kunnen ook worden uitgevoerd bij een zittende patiënt.)

Passieve dorsaalflexie van de enkel met licht gebogen knie De onderzoeker brengt een hand in

de knieholte van de patiënt en buigt de knie. Met de andere hand omvat hij vervolgens vanaf plantair de laterale zijde van de voet. Hij brengt vervolgens de voet in dorsaalflexie (zie afbeelding 3). Het eindgevoel is tamelijk hard.
De beweging kan beperkt en pijnlijk zijn bij een capsulair patroon en bij het anterieure tibiotalaire compressiesyndroom.

Pasted Graphic 1

Pasted Graphic 2

Passieve plantairflexie van de enkel

De onderzoeker omvat met zijn hand de enkel vanaf mediaal. Hij plaatst zijn andere hand op het dorsum van de middenvoet en brengt met beide handen de voet in maximale plantairflexie (zie afbeelding 4). Het eindgevoel wordt beoordeeld door de beweging enkele graden terug te draaien, waarna de laatste graden met geringe impuls worden herhaald.
De beweging is beperkt en pijnlijk bij capsulaire aandoeningen van het bovenste spronggewricht, en is iets beperkt en zeer pijnlijk bij een tibiotalair compressiesyndroom.
Passieve varusen valgustest van het onderste spronggewricht
De onderzoeker plaatst de voet van de patiënt tegen zijn eigen sternum. De knie van de patiënt is gebogen, de enkel maakt een hoek van 90°. De ene hand omvat vanaf mediaal het onderbeen, de andere hand vanaf lateraal de hiel. De onderzoeker voert een varusbeweging uit: het distale deel van de hiel wordt naar mediaal verplaatst (zie afbeelding 5).
De onderzoeker wisselt de beide handen van positie, waarna een valgusbeweging wordt uitgevoerd en het distale deel van de hiel naar lateraal wordt verplaatst (zie afbeelding 6).
Pijn en beperking van de varusbeweging, die nauwelijks op te merken valt, wijst op een (zeldzaam) articulair probleem van het onderste spronggewricht.

De midtarsale gewrichten: flexie en extensie, abductie en adductie, pronatie en supinatie

De onderzoeker omvat met de ene
hand de hiel van de patiënt en trekt de enkel in maximale plantairflexie (zie afbeelding 7). De andere hand brengt de voorvoet in achtereenvolgens abductie en adductie (zie afbeelding 8),
en daarna in pronatie en supinatie (zie afbeelding 9). Deze bewegingen worden licht manipulatief uitgevoerd – met weinig kracht.
Bewegingbeperking wordt het vaakst veroorzaakt door immobilisatie na een inversietrauma of door gipsimmobilisatie na een fractuur.

Passieve inversie, en adductiesupinatie in 10° plantairflexie en in maximale dorsaalflexie

De onderzoeker omvat met de ene
hand vanaf mediaal de hiel van de patiënt, die met gestrekte knie op zijn rug ligt. De andere hand van de onderzoeker omvat het dorsum van de voet. Met beide handen brengt de onderzoeker de voet in plantairflexie, adductie en supinatie. Deze gecombineerde bewegingen vormen de inversie (zie afbeelding 10). Hiermee wordt het ligamentum talofibulare anterius, de peesschede van de m. extensor digitorum en de calcaneocuboïdale banden gerekt.
Op dezelfde wijze als bij de vorige test, wordt de voet vervolgens in 10° plantairflexie van de enkel gebracht, met de voet in adductie en supinatie (zie afbeelding 11). Dat is een rektest van het middenste laterale ligament, met name het lig. calcaneofibulare.
Ten slotte wordt de enkel in maximale dorsaalflexie gebracht, en de voet in adductie en supinatie (zie afbeelding 12). Deze test rekt het achterste laterale ligament, met name het lig. talofibulare posterius.

Pasted Graphic 3

Passieve abductie en pronatie van de voet vanuit maximale dorsaalflexie van de enkel en de passieve eversie

De onderzoeker omvat met zijn ene hand de voorvoet vanaf mediaal en met de andere hand omvat hij de hiel (zie afbeelding 13). De knie van de patiënt is gestrekt. De voet wordt achtereenvolgens in plantairflexie, abductie en pronatie gebracht. Dat is een rektest van het voorste deel van het mediale ligament, het lig. deltoideum, en meteen van de peesschede van de m. tibialis anterior.
Daarna worden de abductie en pronatie uitgevoerd vanuit maximale dorsaalflexie van de voet (zie afbeelding 14). Deze beweging heet eversie. Daarbij wordt het achterste deel van het ligamentum deltoideum getest, en ook de peesscheden van de m. tibialis posterior.


We vervolledigen de beschrijving met de schuifladeen de propellertest.

De schuifladetest

De knie van de op de rug liggende
patiënt is 90° gebogen. De onderzoeker omvat met zijn ene hand het onderbeen vanaf lateraal, zó dat de vingers zich aan de laterale zijde bevinden. Zijn andere hand omvat de talus met de duim aan de mediale zijde, en wijsen middelvinger juist distaal van de laterale malleolus – de ringvinger en pink omgeven de laterale voetrand (zie afbeelding 1).
De enkel is ongeveer 10° in plantairflexie. De proximale hand voert de test uit, terwijl de distale hand de enkel op de onderzoekstafel fixeert. De proximale hand beweegt (schuift) het onderbeen in het verlengde van de arm van de onderzoeker naar dorsaal. Hoewel de tibia naar achteren wordt bewogen, betreft het toch een schuiflade naar
voren. Men test hiermee de anterieure ligamenten, met name het ligamentum talofibulare anterius, tibiotalare anterius en tibionaviculare.
Een positieve schuifladetest is een teken van instabiliteit.

De propellertest

De patiënt ligt op de rug, en laat aan het korte einde van de behandelingstafel zijn onderbenen licht afhangen. De onderzoeker bevindt zich voor de patiënt, zittend of licht gehurkt. Hij houdt beide voorarmen in elkaars verlengde. De enkel van de patiënt maakt een hoek van 90°.
De propellertest bestaat uit tweemaal vier manœuvres, en omvat vier weerstandsen vier rektests.
Pasted Graphic 4
Eerst omvat de onderzoeker met zijn ene hand de voorvoet aan de mediale zijde en de andere hand ter hoogte van het laterale deel van de hiel. Hij houdt de elleboog aan de mediale zijde op 3 uur tegenover de sagittale as van de voorvoet, en de andere elleboog op 9 uur, en vraagt nu de voet naar de mediale elleboog te bewegen (zie afbeelding 2). Deze dorsaalflexie/adductie/supinatie tegen weerstand is een test voor de insertie van de m. tibialis anterior.
Pasted Graphic 5

Met dezelfde handgreep wordt nu passief de tegenovergestelde beweging getest, met name de plantairflexie/abductie/pronatie (zie afbeelding 3). Daarmee test men de peesschede van dezelfde spier, en meteen de achterste mediale ligamenten.
De onderzoeker wisselt de handen mediaal en lateraal van positie.Als nu de voet tegen weerstand naar de laterale elleboog toe wordt bewogen (beide voorarmen blijven steeds in elkaars verlengde), voert de patiënt plantairflexie/ abductie/pronatie tegen weerstand uit, waarmee de insertie van de mm. peronei wordt getest (zie afbeelding 4).



Pasted Graphic 6


Pasted Graphic 8

Met dezelfde handgreep wordt nu de tegenovergestelde beweging gemaakt, met name een passieve dorsaalflexie/ adductie/supinatie (zie afbeelding 5). Dat is een rektest voor de mm. peronei, en meteen voor het achterste laterale ligament, met name het ligamentum talofibulare posterius.
Men behoudt de handgreep maar roteert de voorarmen 90°. Men vraagt de patiënt de voet tegen weerstand naar de laterale elleboog te bewegen, daarmee voert hij een eversie (dorsaalflexie/ abductie/pronatie) uit (zie afbeelding 6). De beweging test de insertie van de m. extensor digitorum longus.
De tegenovergestelde beweging wordt nu passief uitgevoerd – met plantairflexie/adductie/supinatie (zie afbeelding 7). Dit manœuvre test de peesschede van dezelfde spier, en meteen het ligamentum talofibulare anterius.
Ten slotte wisselt men de positie van de handen lateraal en mediaal, met nog steeds de voorarmen in elkaars ver-
lengde. De weerstandstest naar de mediale elleboog bestaat uit plantairflexie/adductie/supinatie (zie afbeelding 8). Het manoeuvre test de m. tibialis posterior.

Het omgekeerde passieve manoeuvre (zie afbeelding 9) is een test voor de peesschede van dezelfde spier, en
meteen ook voor het ligamentum tibiotalare posterius.